top of page

Uw patiënt kan bij voorkeur telefonisch een afspraak maken, een doorverwijsformulier helpt hierbij.

Om een vlotte doorverwijzing mogelijk te maken kan u als tandarts onderstaand formulier downloaden.

Dit kan u samen met de bijbehorende radiografie doormailen naar info@endohoutkaai.be

Doorverwijsformulier

U kan dit formulier hieronder ook digitaal invullen en bijbehorende radiografie uploaden.

 

Na de behandeling volgt altijd een verslag.  

Digitaal doorverwijsformulier ENDO Houtkaai

Tandarts

Patiënt

Te behandelen element(en)

1e kwadrant
2e kwadrant
3e kwadrant
4e kwadrant

Coronale restauratie

Upload bestand(en)

Bestand uploaden
Bestand uploaden

Opmerkingen / reden van doorverwijzing

Bedankt voor uw doorverwijzing!

Lodewijk Behaeghe Endodontoloog     Houtkaai 22 01 8000 Brugge    T: 050781165   info@endohoutkaai.be

bottom of page